Показатели деятельности ООО «СМК РЕСО-Мед» Алтайский филиал

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.05.2024 - 1 483 639.

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 2023 г.

Виды обращений


Количество

 


Общее количество обращений, из них:


82 312

Заявлений


52 152

Обращений за консультацией (разъяснением)


30 029

Жалоб


131 (из них обоснованных 83)

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за  2023 г.

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 64% от всех жалоб.


 

Причины

 

 

Обоснованные жалобы

 

%

на нарушение прав на выбор медицинской организации

6

8

на организацию работы медицинской организации, (доступность медицинской помощи

17

21

на качество медицинской помощи (далее - КМП

32

39

на взимание денежных средств

за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС и территориальной программой ОМС

5

6

на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах

22

27

другие причины обоснованных жалоб

1

2

Всего

83

100

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за  2023 г.


Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

Амбулаторно

302 016

45 809

42 124

27 330

Стационарно

62 151

2 508

20 938

11 852

В дневном стационаре

10 285

122

3 768

2677

Вне медицинской организации

18 644

200

12 747

767

Всего:

393 096

48 639

79 577

42 626

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:


Нарушения в медицинской организации прав застрахованных

при оказании

 

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

6

0

0

0

6

Организация работы медицинской организации

16

1

0

0

17

Этика и деонтология

0

0

0

0

0

Качество медицинской помощи (МП)

21

11

0

0

32

Лекарственное обеспечение

0

2

1

0

3

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

4

1

0

0

5

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

0

0

0

0

0

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 2023 г.


Вид экспертизы

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей)

МЭЭ

101 768 449,40 (неоплата)

17 879 822,03 (штраф)

ЭКМП

114 864 474,60 (неоплата)

9 688 940,35 (штраф)

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за 2023 г.


Показатели


Досудебная защита


Судебная защита


Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)


83


4


Разрешено в пользу застрахованного (чел.)


83


1


Возращено застрахованным денежных средств (руб.)


25381


0


7. Информирование застрахованных лиц за 2023 г.


Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством:

1 060 441

Sms-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ

347 234

Электронной почты

195 926

Почтовой рассылки

24 580

Других информационных ресурсов

492 701

Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

234 591

Публичное информирование, всего,

в том числе посредством:

70 309

Выступлений на радио

2

Организованных информационных компаний, выступлений в коллективах застрахованных лиц

186

Стендов в медицинских организациях

610

Интернет-ресурсов, в том числе информации, размещенной на официальных сайтах

11

Наглядной информации (памятки, брошюры, листовки, плакаты)

69 500

 

8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»


Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

Имеется

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

100%

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

1,9%

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

91%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

100%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

68%

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

0