1. Количество застрахованных лиц на 01.01.2024 г. в ООО «СМК РЕСО-Мед» составило 13 159 101 человек, в том числе в Алтайском крае — 1 488 591 человек.
2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 9 месяцев 2024 г.
|
Виды обращений |
Количество
|
|
Общее количество обращений, из них: |
44199 |
|
Заявлений |
25777 |
|
Обращений за консультацией (разъяснением) |
23623 |
|
Жалоб |
123 (из них обоснованных - 45) |
3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за за 9 месяцев 2024 г.
По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 37% от всех жалоб.
|
Причины
|
Обоснованные жалобы |
% |
|
На выбор медицинской организации |
4 |
9 |
|
На организацию работы медицинской организации |
8 |
18 |
|
На качество медицинской помощи |
14 |
31 |
|
На взимание денежных средств за оказанную мед помощь, предусмотренную программами ОМС |
4 |
9 |
|
На недостоверные сведения об оказанных услугах |
15 |
33 |
|
Всего |
45 |
100 |
4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за за 9 месяцев 2024 г.
|
Показатель |
Проведено МЭЭ |
Количество выявленных нарушений |
Проведено ЭКМП |
Количество выявленных нарушений |
|
Амбулаторно |
63 |
29 |
58 |
17 |
|
Стационарно |
3 |
1 |
22 |
5 |
|
В дневном стационаре |
1 |
1 |
2 |
0 |
|
Вне медицинской организации |
0 |
0 |
3 |
0 |
|
Всего: |
67 |
31 |
85 |
22 |
Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:
|
Нарушения в медицинской организации прав застрахованных |
при оказании |
всего |
|||
|
Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи |
Стационарной медицинской помощи |
Стационарно- замещающей медицинской помощи |
Скорой медицинской помощи |
||
|
Выбор медицинской организации и врача |
4 |
0 |
0 |
0 |
4 |
|
Организация работы медицинской организации |
8 |
0 |
0 |
0 |
8 |
|
Качество медицинской помощи (МП) |
13 |
5 |
0 |
0 |
18 |
|
Лекарственное обеспечение |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС |
3 |
0 |
1 |
0 |
4 |
|
Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 9 месяцев 2024 г.
|
Вид экспертизы |
Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей) |
|
МЭК |
562 209 112,2 |
|
МЭЭ |
100 865 371,6 |
|
ЭКМП |
115 901 990,8 |
Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.
6. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»
|
Показатель |
Значение |
|
1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц; |
Контакт-центр 8-800-200-92-04 (круглосуточно, бесплатно) |
|
2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям); |
Имеется |
|
3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение"; |
86% |
|
4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации; |
0,4% |
|
5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации; |
92% |
|
6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение"; |
100% |
|
7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи; |
0 |
|
8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы; |
0 |
